Дані пацієнта

Немає ІПН

Документ, що посвідчує особу

Адреса

Адреса місця фактичного проживання або перебування

Довірена особа на випадок екстренної ситуації

для дитини - один з батьків

підтверджую добровільний вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу, зазначеного в главі 2 цієї Декларації, а також достовірність наданих мною даних;

підтверджую, що мене повідомлено про мої права відповідно до Закону України «Про захист персональних даних», про мету збирання та обробки моїх персональних даних, зазначених в цій Декларації.

ПІДПИС ПАЦІЄНТА (ЙОГО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВНИКА):

Дякуємо!

Ми отримали Вашу заявку
Лікар зателефонує Вам найближчим часом

Ще не маєте сімейного лікаря?

Укласти декларацію з сімейним лікарем в СТАРДОКТОР - це просто і швидко!

Укласти декларацію