Заявка на декларацію

Данные пациента

Нет ИНН

Документ, удостоверяющий личность

Адрес

Адрес места фактического проживания или пребывания

Доверенное лицо на случай экстренной ситуации

для ребенка – один из родителей

подтверждаю добровольный выбор врача, оказывающего первичную медицинскую помощь, указанного в главе 2 настоящей Декларации, а также достоверность предоставленных мною данных;

подтверждаю, что меня уведомлены о моих правах в соответствии с Законом Украины «О защите персональных данных», о цели сбора и обработки моих персональных данных , указанных в настоящей Декларации.