Дані пацієнта

Документ, що посвідчує особу

Адреса

Адреса місця фактичного проживання або перебування

Довірена особа на випадок екстренної ситуації

для дитини - один з батьків
ПІДПИС ПАЦІЄНТА (ЙОГО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВНИКА):

Найцікавіша інформація для Вас у нашому Телеграм каналі

Підпишіться, аби оримувати від нас новини першими.

Підписатися у Telegram